롱비엔 골프장

지금 부킹 의료 신고서

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의료 신고서 (고객을 위해)

성함 (대문자) (*):

전화 번호 (*):

현재 어디에서 살고 일하고 계십니까? (*): 하노이 다른 지역

백신 주사 (*): 1 회 2 회 아직 주사 맞지 않음

Covid19 검사 (72 시간 이내), 결과 (*): 음성 양성 아직 검사하지 않음

생년월일:

성별:

국적:

Booking ID :

	있음	없음
Covid 19확진자를 직접 돌보는 사람들과 접촉합니까 (*)
해외 (Covid 19 있는 곳)에서 돌아온 사람들과 접촉합니까 (*)
* Covid 19 확진자나Covid 19 걸리는 의심되는 사람들과 접촉합니까? (F0, F1, F2, F3) (*)
발열, 기침, 호흡 곤란, 폐렴 걸리는사람들과 접촉합니까 (*)
고위험 지역에 거주하거나 방문하거나 고위험 지역에 사는 주민들과 접촉하십니까? (*)

본인은 위의 정보가 사실임을 약속하고 허위 정보를 제공하면심각한 결과를 초래할 수 있음을 이해합니다.