Sân Golf Long Biên

Đặt sân ngay TỜ KHAI Y TẾ

Sân Golf Tân Sơn Nhất

Sân Golf Long Biên

TỜ KHAI Y TẾ (Dành cho khách hàng)

Họ và tên (viết chữ in hoa có dấu) (*):

Số điện thoại (*):

Hiện sinh sống và làm việc tại: (*): Hà Nội Địa phương khác

Đã tiêm vắc xin (*): 1 lần 2 lần Chưa tiêm

Đã xét nghiệm Covid 19 (trong vòng 72h), kết quả (*): Âm tính Dương tính Chưa test

Năm sinh:

Giới tính:

Quốc tịch:

Booking ID :

	Có	Không
Tiếp xúc với người trực tiếp chăm sóc người mắc bệnh Covid 19 (*)
Tiếp xúc với người từ nước ngoài (nơi có dịch) trở về (*)
Tiếp xúc với người bệnh hoặc người nghi ngờ mắc bệnh Covid 19 (F0, F1, F2, F3) (*)
Tiếp xúc với người có biểu hiện sốt, ho, khó thở, viêm phổi (*)
Sinh sống hoặc đi đến hoặc tiếp xúc với người ở khu vực có nguy cơ lây nhiễm cao (*)

Tôi cam kết những thông tin trên là đúng sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp sai thông tin có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng.